Leçons tirées du Japon… une plus grande autonomie des professionnels de la santé peut-elle rendre les soins de santé plus durables ?

En Espagne, le débat sur la viabilité du système de santé porte généralement sur le financement, le vieillissement de la population, les listes d'attente, la pénurie de professionnels de santé et la pression sur les services de soins. Ce sont là des facteurs réels et déterminants. Cependant, une dimension, moins souvent évoquée dans le débat public, peut s'avérer cruciale : le degré d'autonomie dont bénéficient les professionnels de santé au sein du système.

La pérennité des soins de santé dépend non seulement du montant des dépenses, mais aussi de l'organisation des ressources nécessaires à la résolution des problèmes. Un système peut accroître ses ressources, augmenter ses budgets ou renforcer ses effectifs et néanmoins rencontrer des difficultés si l'organisation limite la capacité effective de ses professionnels à prendre des décisions, à établir des priorités, à coordonner les actions et à adapter la réponse clinique aux besoins réels des patients.

De ce point de vue, le Japon offre un point de comparaison intéressant. Non pas parce que son système est parfait ou qu'il est transposable à l'identique en Espagne, mais parce qu'il permet d'observer une relation différente entre organisation des soins, responsabilité professionnelle et capacité de résolution des problèmes. Dans le modèle japonais, les professionnels de santé conservent une plus grande autonomie dans leur pratique clinique et dans l'organisation de leur travail, au sein d'un système qui allie financement public, offre de services diversifiée et forte priorité accordée à l'accessibilité.

Cette autonomie ne doit pas être perçue comme un manque de contrôle ni comme une action individuelle en dehors du système. Au contraire, elle peut être interprétée comme une autre manière d'articuler la responsabilité professionnelle. Au Japon, cette logique se traduit par un modèle de relations professionnelles moins rigide sur le plan administratif, où le médecin n'est pas un simple employé soumis à des circuits fermés, mais un acteur doté d'une réelle capacité à organiser son activité, à prendre des décisions concernant les soins et à assumer directement la responsabilité des résultats de son travail.

La différence est significative. En Espagne, les professionnels de santé exercent une grande partie de leur activité dans le cadre d'un modèle de fonction publique. Leur rapport au système est régi par des réglementations, des structures hiérarchiques, des horaires fixes, des procédures organisationnelles et une marge de manœuvre décisionnelle souvent limitée par la disponibilité des ressources, le temps alloué et les priorités administratives. Ce cadre garantit l'ordre, l'uniformité et le contrôle public, mais il peut aussi restreindre l'adaptabilité clinique et organisationnelle.

Le problème ne réside pas dans l'existence de règles. Tout système public a besoin de règles, de planification et de contrôle. L'enjeu principal – et c'est là que la comparaison avec le Japon prend tout son sens – est la manière dont le contrat professionnel est structuré au sein de ce cadre. Lorsque l'organisation transforme le professionnel de santé en simple exécutant de procédures plutôt qu'en véritable gestionnaire clinique du processus de soins, cet équilibre est rompu. Dès lors, la pérennité du système est compromise car il perd une composante essentielle de son intelligence opérationnelle : celle qui découle des connaissances cliniques directes, de l'expérience accumulée et de la capacité à prendre des décisions au moment opportun.

Dans le modèle japonais, ce « contrat » implicite avec le professionnel de santé repose davantage sur la responsabilité individuelle, la capacité à générer de l’activité et le lien direct entre pratique clinique et reconnaissance professionnelle. Sans l’idéaliser, ce modèle introduit un élément distinctif : le système fait davantage confiance à la capacité du médecin à organiser son travail et à répondre à la demande, ce qui se traduit par une plus grande flexibilité opérationnelle.

L’autonomie professionnelle peut contribuer à la durabilité de plusieurs manières :

• Premièrement, cela peut améliorer la capacité à résoudre les problèmes. L'autonomie professionnelle peut contribuer à la durabilité de plusieurs manières. Premièrement, elle peut améliorer la capacité de résolution de problèmes. Lorsque les professionnels ont la latitude de prendre des décisions, d'adapter les processus, de prioriser les patients ou de coordonner les actions, le système peut éviter les orientations inutiles, les examens redondants, les retards évitables et les parcours de soins inefficaces. De plus, lorsque cette plus grande capacité de résolution de problèmes est liée à la reconnaissance professionnelle ou à des modèles de rémunération basés sur les résultats, l'efficacité ou la valeur ajoutée, elle renforce l'incitation à optimiser la pratique clinique sans augmenter inutilement la consommation de ressources.
• Deuxièmement, elle peut réduire la variabilité improductive.Bien que cela puisse paraître paradoxal, une plus grande autonomie bien structurée n'implique pas plus de désordre, mais plutôt de meilleures décisions lorsqu'elles sont étayées par des données probantes, la responsabilisation et l'évaluation des résultats. L'autonomie ne signifie pas que chaque professionnel agit isolément, mais plutôt que la prise de décision clinique s'inscrit dans un cadre commun de qualité, de sécurité et de responsabilisation.
• Troisièmement, cela peut améliorer l'engagement professionnelUn système de santé exigeant une activité, une adaptation et une réactivité toujours plus grandes ne peut se maintenir uniquement par des directives administratives. Il a besoin de professionnels engagés et reconnus, dotés d'une réelle capacité d'influencer l'organisation des soins. La perte d'autonomie affecte non seulement l'efficacité, mais aussi la motivation, la fidélisation des talents et la perception du sens de la profession.

L’exemple japonais ne doit pas être perçu comme une idéalisation. Le Japon est lui aussi confronté à des défis considérables : vieillissement extrême de la population, pression sur les dépenses de santé, nécessité de coordination et tensions liées à la demande de soins. Mais c’est précisément pour cette raison qu’il est intéressant. Il montre que la pérennité ne se résume pas à des contraintes budgétaires ou à une augmentation des ressources, mais dépend aussi de la manière dont le système répartit le pouvoir de décision entre l’administration, les organismes de santé et les professionnels.

Pour l'Espagne, la question n'est pas de savoir s'il faut copier le modèle japonais. La question est plus fondamentale : le système de santé exploite-t-il suffisamment les compétences des professionnels de santé pour améliorer les résultats, réduire les inefficacités et maintenir la qualité des soins ?

La solution passe probablement par une réévaluation de l'équilibre actuel. Il ne s'agit ni d'une autonomie sans évaluation, ni d'une administration qui monopolise le pouvoir de décision. Le défi consiste à bâtir un modèle où les professionnels de santé disposent d'une plus grande marge de manœuvre, dans le cadre de processus mesurables, transparents et axés sur les résultats.

En définitive, la pérennité du système de santé repose non seulement sur un financement accru, mais aussi sur une meilleure organisation. Or, une meilleure organisation implique de reconnaître que le savoir clinique n'est pas un élément secondaire du système, mais bien l'un de ses atouts majeurs. Si les professionnels de santé perdent leur pouvoir de décision, le système perd en réactivité. S'ils retrouvent leur autonomie dans un cadre responsable, le système de santé peut devenir plus efficient, de meilleure qualité et plus durable.

Le Japon n'offre pas de solution définitive, mais il lance un avertissement utile : aucun système de santé ne peut être pleinement viable s'il ne fait pas confiance à la capacité de ses professionnels à résoudre les problèmes.