La médecine privée, origine des soins de santé en Espagne

Dans notre Espagne, trop souvent les débats sont encadrés par des positions rigides qui conduisent à des polarisations n'apportant que peu ou rien à une réflexion minimalement constructive.

Et cela se produit également dans le domaine de la santé. Le débat est souvent formulé en termes d'opposition : faut-il privilégier le privé ou le public ? Le système public doit-il être puriste ou non ? Ou encore, faut-il rejeter le prestataire privé comme un élément étranger, comme s'il pouvait – ou devait – l'exclure de son environnement ?

Et cela est d'autant plus vrai que le secteur de la santé s'est pleinement impliqué dans la lutte électorale et est donc devenu une arme utilisée dans la confrontation partisane.

J'ai volontairement évité d'utiliser les concepts de politique ou d'idéologie. Tous deux sont nécessaires et fondamentalement positifs. Le problème ne réside pas là. Il surgit lorsque l'idéologisation conduit à des positions rigides et fermées, imperméables à tout raisonnement ou donnée susceptible d'amener à nuancer, réviser, voire abandonner certaines positions.

Car, à ce stade, le débat cesse d'être utile.

Les « deux Espagnes » aussi dans le domaine de la santé

Et c’est précisément dans ce contexte que le débat sur la santé a fini par reproduire une logique que nous connaissons bien en Espagne. Celle qu’Antonio Machado a résumée avec une précision inégalée :

« Petit Espagnol qui vient au monde,
Que Dieu vous protège.
L'une des deux Espagnes
« Cela doit vous glacer le cœur. »

— Proverbes et chants , à Campos de Castilla , par Antonio Machado

Car, du moins en termes de débat — plus discutable en pratique, et pratiquement inexistant dans l'analyse technique —, le secteur de la santé a également été divisé en deux blocs qui tendent à être présentés comme mutuellement exclusifs :

• un système de santé publique conçu comme un modèle autosuffisant, replié sur lui-même
• et un système de santé privé perçu comme un élément extérieur, voire directement incompatible.

Cette façon d'aborder le problème non seulement simplifie la réalité, mais la déforme.

Et elle le fait parce qu'elle apporte au domaine de la santé une logique de confrontation qui ne correspond ni à son origine, ni à son évolution, ni à la réalité actuelle.

La médecine liée aux soins individuels s'est initialement développée dans la sphère privée : dans la relation médecin-patient, dans la pratique libérale, dans les sociétés mutualistes et dans le secteur caritatif.

Autrement dit, les soins médicaux existaient déjà avant la mise en place systématique des structures de santé publique. Pendant une grande partie du XIXe siècle, la réponse sanitaire organisée par l'État s'est concentrée principalement sur la santé publique.

En Espagne, ce processus a commencé à se concrétiser avec la loi sanitaire de 1855, dans un contexte marqué par le choléra, et était principalement axé sur la gestion des épidémies, l'assainissement, l'hygiène publique et l'organisation administrative.

L’intervention publique n’est donc pas née initialement de l’organisation des soins cliniques individuels, mais plutôt de la réponse à des problèmes collectifs. Ce n’est qu’au cours du XXe siècle – et plus particulièrement après l’instauration de l’assurance maladie obligatoire en 1942 et son développement ultérieur – que cette capacité publique s’est progressivement étendue aux soins de santé.

Ces deux espaces n'ont pas émergé comme des alternatives. Ils ont émergé sur des plans différents et ont évolué, convergeant au fil du temps.

Le contraste avec la réalité actuelle du système

Et c'est là que le fossé entre le débat et la réalité devient le plus évident.

Suite à la Constitution de 1978 – qui reconnaît le droit à la protection de la santé – et, surtout, à la Loi générale de santé de 1986, l’Espagne est entrée dans une période de développement de son système de santé caractérisée, de manière générale, par un large consensus. Ce modèle intègre la prévention, la promotion et les soins, et s’appuie progressivement sur des structures préexistantes : la sécurité sociale, les réseaux de soins et la santé publique.

Ce cadre est ensuite renforcé par des évolutions telles que la Loi générale de santé publique de 2011, qui souligne la dimension collective et la nécessité d'une coordination au sein du système.

Durant ce parcours, le système de santé espagnol ne se configure pas comme un espace d'opposition entre public et privé, mais comme une réalité qui intègre différentes capacités dans un même cadre.

Parallèlement, le secteur privé de la santé connaît lui aussi une évolution, tant en matière d'assurance que de prestation de services. D'abord constitué de modèles plus fragmentés – fondés sur l'exercice individuel de la profession, les petits cabinets médicaux ou les mutuelles – il évolue progressivement vers une structuration accrue.

Ce processus se caractérise par la consolidation des organismes d'assurance, la professionnalisation de la gestion et, surtout ces dernières décennies, par une concentration croissante des prestataires, donnant naissance à des groupes de soins de santé dotés de capacités organisationnelles, technologiques et sanitaires accrues.

Loin de stagner ou d'être relégué, le secteur privé a maintenu une trajectoire de croissance continue, s'adaptant aux changements du système, à la dynamique de la demande et à l'évolution du secteur de la santé lui-même.

Ainsi, tandis que le système public s'étend et s'organise selon une logique institutionnelle, la sphère privée évolue en parallèle, configurant un écosystème de plus en plus interconnecté.

Toutefois, parallèlement à l’évolution politique et sociale la plus récente, le débat sur la santé s’est marqué par une polarisation croissante, transposant au domaine de la santé une logique de confrontation qui ne correspond ni à son origine ni à son évolution.

Et c'est précisément là que le contraste apparaît.

Car le système de santé espagnol, dans son fonctionnement réel, ne répond pas à cette logique de blocs opposés :

• Une part importante de la population possède une assurance privée.
• le système public lui-même intègre des prestations privées
• Les citoyens utilisent les deux circuits

Autrement dit, même si le débat divise, le système fonctionne en intégrant.

Et lorsque l'analyse se déplace vers le domaine technique, cette dichotomie perd encore plus de son sens. Ce qui importe, ce n'est plus la nature publique ou privée des acteurs, mais leur organisation, leur coordination et les règles qui régissent leurs opérations.

Car la santé est à la fois une réalité politique, sociale et économique. Et c’est précisément pour cette raison que réduire son analyse à une approche simpliste et cloisonnée est non seulement insuffisant, mais nuit également à notre compréhension de son fonctionnement réel.

Au-delà des deux Espagnes

Si l’évolution du système de santé espagnol nous apprend quelque chose, c’est que nous ne sommes pas confrontés à deux modèles concurrents, mais à une réalité plus complexe, fondée sur l’interaction constante entre les décisions individuelles et les structures collectives.

Le problème ne réside pas dans la coexistence des secteurs public et privé, mais plutôt dans une interprétation du système fondée sur une confrontation qui n'a jamais existé. Car comprendre l'histoire nous permet de comprendre le présent et d'envisager l'avenir. Or, l'avenir des soins de santé exige une vision globale, un esprit critique et une grande ingéniosité, où la myopie n'a pas sa place.

Références

• De la Quintana López, Primitivo. Société, changement social et problèmes de santé. Académie royale nationale de médecine, 1966.
• Rosen, George. Une histoire de la santé publique. Presses universitaires Johns Hopkins, 1958.
• Sigerist, Henry E. Civilisation et maladie. Presses de l'Université de Chicago, 1943.
• Foucault, Michel. « La politique de la santé au XVIIIe siècle ». Dans Pouvoir/Savoir : Entretiens choisis et autres écrits, 1972-1977. Pantheon Books, 1980.
• Illich, Ivan. Némésis médical: l'expropriation de la santé. Barral Editeurs, 1975.
• Frenk, Julio. « La nouvelle santé publique ». Revue annuelle de santé publique, 1993.
• Drucker, Peter F. Management : Tâches, Responsabilités et Pratiques. El Ateneo.
• Gazette de la santé. « L’institutionnalisation de la santé publique en Espagne (1855-2025) et ses relations avec l’assurance maladie obligatoire et la sécurité sociale ». 2026.
• BMJ. « La loi de 1848 sur la santé publique : contexte, objectif et inégalités en matière de santé. »
• Étude sur la double couverture et l'utilisation des services de santé en Catalogne. Enquête de santé, 2002.