¿Mirando sólo por el espejo retrovisor? Hacia una nueva mirada al coste del riesgo sanitario

Elaborado por: Dr. Carlos Fernández Herreruela. Médico. Director Riesgos Sanitarios.

El aseguramiento del riesgo sanitario gestionado exige un cambio de mirada: dejar de calcular las primas únicamente por la siniestralidad histórica y empezar a valorar la gestión actual de la seguridad del paciente. Confiar solo en el pasado —como conducir mirando el retrovisor— es ignorar la verdadera naturaleza del riesgo: dinámico, cambiante y dependiente de las barreras preventivas en tiempo presente. En esta entrada exploramos cómo la prevención, la cultura de seguridad y la innovación en los sistemas de gestión del riesgo deberían traducirse también en ventajas aseguradoras. Un hospital que invierte en seguridad clínica reduce su exposición futura.

La gestión del riesgo en el ámbito sanitario ha estado tradicionalmente condicionada por un enfoque retrospectivo. En el mercado asegurador, las pólizas de responsabilidad civil sanitaria se calculan en gran medida atendiendo a la siniestralidad histórica de la institución o del profesional. A más reclamaciones y siniestros en el pasado, mayor será el coste del aseguramiento.

Este planteamiento, sin embargo, resulta cada vez más limitado. La seguridad del paciente y la calidad asistencial —como señaló Avedis Donabedian, padre de la evaluación de la calidad en salud— no se entienden como un estado estático, sino como “la conjunción de estructuras, procesos y resultados orientados hacia la mejora continua” (1). Evaluar únicamente lo que ya sucedió supone ignorar la verdadera naturaleza del riesgo sanitario: un riesgo dinámico, dependiente de las barreras preventivas y de la cultura organizativa en tiempo presente.

James Reason, con su conocido modelo del “queso suizo”, ya advertía que los sistemas complejos no pueden garantizar seguridad confiando únicamente en la buena suerte de que los agujeros de las defensas no coincidan. La clave está en la implantación activa de barreras de seguridad que impidan que los errores latentes se conviertan en daños al paciente (2).

Por ello, sostener que la siniestralidad pasada es la mejor medida del riesgo futuro es, en términos de gestión, una falacia peligrosa. Lo determinante es lo que hoy se hace para anticipar, contener y mitigar esos riesgos. En definitiva, asegurar mirando solo por el retrovisor es conducir con una visión parcial y arriesgada.

El coche con frenos nuevos: seguridad actual frente a sanciones antiguas

Resulta absurdo imaginar que al estrenar un coche con los más avanzados sistemas de seguridad (frenada automática, control de estabilidad, asistentes de conducción), la aseguradora ignorase estas mejoras y calculase la prima únicamente en función de las multas o accidentes de ese conductor hace diez años.

En sanidad, la metáfora es clara. Un hospital que implanta protocolos de doble chequeo desarrolla programas de cultura de seguridad, monitoriza incidentes con inteligencia de datos y establece sistemas de trazabilidad de procesos clínicos, reduce objetivamente su probabilidad de error futuro. Sin embargo, bajo el esquema asegurador actual, este esfuerzo preventivo no se traduce en un beneficio económico directo en su póliza de responsabilidad civil.

El piloto y el paracaídas: la diferencia entre azar y prevención

Desde el punto de vista opuesto, nadie razonable confiaría en un paracaídas que ha sido usado decenas de veces y que nunca se ha roto, pero que no ha pasado una revisión técnica en años. La ausencia de fallos previos no es sinónimo de seguridad. La verdadera garantía reside en que el paracaídas se haya revisado, ajustado y mantenido conforme a estándares actuales.

De igual modo, un hospital que “nunca ha tenido siniestros” pero que carece de programas de seguridad clínica sólidos, protocolos de prevención y cultura de reporte de incidentes, está expuesto a un riesgo elevado, aunque su historial sea limpio

La central nuclear: valorar las barreras, no solo el historial

Las centrales nucleares no se aseguran en función de cuántas fugas han tenido en el pasado, sino en base a la solidez de sus barreras de contención, protocolos de seguridad y mecanismos redundantes de prevención. Lo decisivo es la robustez actual del sistema de seguridad.

Hacia un cambio de paradigma en el aseguramiento sanitario

La propuesta es clara: pasar de un modelo retrospectivo a un modelo prospectivo de evaluación del riesgo sanitario. En este nuevo enfoque:

• La prima no se definiría solo por la siniestralidad previa, sino por los sistemas de gestión de riesgos y seguridad del paciente que la organización tiene implantados.
• Se reconocerían económicamente los proyectos de calidad asistencial, incentivando la prevención del error y no solo castigando su aparición.
• Se alinearía el interés del asegurador (menor exposición a reclamaciones) con el del asegurado (mejora de la calidad y optimización del precio de transferencia del riesgo).

En palabras de Donabedian, “la calidad no es un accidente, sino el resultado de un esfuerzo inteligente” (1). Y en el marco del aseguramiento, ese esfuerzo debería tener un reflejo tangible en las condiciones de la póliza.

Conclusiones

El riesgo sanitario no puede seguir evaluándose solo en retrospectiva. El riesgo real se mide en presente y en futuro. La calidad asistencial y la seguridad del paciente son las auténticas barreras de contención que evitan que los siniestros se materialicen.

En este contexto, Asterra Partners, con la colaboración de Enclave Salud y el Proyecto Impulso, persigue a través de su proyecto de aseguramiento un cambio de paradigma: valorar la gestión actual del riesgo y los proyectos de seguridad del paciente como factores clave para la tarificación. El resultado es doblemente beneficioso:

• Para la aseguradora, que se expone a un riesgo real menor.
• Para el asegurado, que optimiza el precio de la transferencia de ese riesgo al mercado asegurador.

La seguridad del paciente no es solo un imperativo ético y clínico; también es una estrategia inteligente de gestión de riesgos. Y reconocerlo en el ámbito asegurador es dar un paso firme hacia un sistema más justo, eficiente y sostenible.

Más información en

Aseguramiento del riesgo sanitario

Bibliografía, webgrafia y accesos.

1. Donabedian A. The quality of care: How can it be assessed? JAMA. 1988;260(12):1743-8. DOI: 10.1001/jama.260.12.1743. Disponible en: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/374139

2. Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000;320(7237):768-70. DOI: 10.1136/bmj.320.7237.768. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1117770

3. Vincent C. Patient Safety. 2nd ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010. DOI: 10.1002/9781444323856.  Disponible en: https://doi.org/10.1002/9781444323856

4. Charles SC, Frisch PR. Adverse Events, Stress, and Litigation: A Physician’s Guide. New York: Oxford University Press; 2005. Disponible en: https://global.oup.com/academic/product/adverse-events-stress-and-litigation-9780195171488