La medicina privada, origen de la atención sanitaria en España

En esta España nuestra, demasiadas veces se plantean los debates desde posiciones férreas que llevan a polarizaciones que poco o nada contribuyen a una reflexión mínimamente constructiva.

Y eso pasa también en la sanidad. El debate se formula con frecuencia en términos de oposición: si debe ser privada o pública, si la pública debe ser purista o no, o incluso si debe repudiar al prestador privado como algo ajeno a ella, como si pudiera —o debiera— expulsarlo de su entorno.

Y esto es así, especialmente, desde que la sanidad ha entrado de lleno en la lucha electoralista y, por tanto, se convierte en arma arrojadiza en la confrontación partidista.

He huido intencionadamente de utilizar los conceptos de política o ideología. Ambos son necesarios y positivos en esencia. El problema no está ahí. El problema aparece cuando la ideologización deriva en posiciones rígidas, cerradas, impermeables a razonamientos o a datos que, tal vez, deberían llevar a matizar, revisar o incluso abandonar determinadas posiciones.

Porque, en ese punto, el debate deja de ser útil.

Las “dos Españas” también en sanidad

Y es precisamente en este contexto donde el debate sanitario ha terminado reproduciendo una lógica que en España conocemos bien. Aquella que Antonio Machado sintetizó con una precisión difícilmente superable:

“Españolito que vienes al mundo,
te guarde Dios.
Una de las dos Españas
ha de helarte el corazón.”

— Proverbios y cantares, en Campos de Castilla, de Antonio Machado

Porque, al menos en el plano del debate —más cuestionable en la práctica, y prácticamente inexistente en el análisis técnico— la sanidad se ha dividido también en dos bloques que tienden a plantearse como excluyentes:

• una sanidad pública entendida como modelo autosuficiente, cerrado sobre sí mismo
• y una sanidad privada percibida como elemento externo, cuando no directamente incompatible

Esta forma de plantear la cuestión no solo simplifica la realidad, la distorsiona.

Y lo hace porque traslada al ámbito sanitario una lógica de confrontación que no se corresponde ni con su origen ni con su evolución, ni con la realidad actual.

La medicina vinculada a la atención individual se desarrolla inicialmente en el ámbito privado: en la relación médico-paciente, en la práctica liberal, en las mutualidades y en la beneficencia.

Es decir, la atención médica ya existía antes de que se desarrollaran de forma sistemática las estructuras públicas sanitarias. Durante buena parte del siglo XIX, la respuesta sanitaria organizada desde el Estado se centraba fundamentalmente en la salud colectiva.

En España, ese proceso empieza a tomar forma con la Ley de Sanidad de 1855, en un contexto marcado por el cólera, y se orienta principalmente a la gestión de epidemias, el saneamiento, la higiene pública y la organización administrativa.

La intervención pública, por tanto, no surge organizando desde el inicio la atención clínica individual, sino dando respuesta a problemas colectivos. Será ya a lo largo del siglo XX —especialmente a partir del Seguro Obligatorio de Enfermedad de 1942 y su desarrollo posterior— cuando esa capacidad pública se vaya extendiendo progresivamente hacia la atención asistencial.

Ambos espacios no nacen como alternativas. Nacen en planos distintos y evolucionan acercándose con el tiempo.

El contraste con la realidad actual del sistema

Y es aquí donde la distancia entre el debate y la realidad se hace más evidente.

Tras la Constitución de 1978 —que reconoce el derecho a la protección de la salud— y, especialmente, con la Ley General de Sanidad de 1986, se inicia en España un periodo de desarrollo del sistema sanitario caracterizado, en términos generales, por amplios consensos. Un modelo que integra prevención, promoción y asistencia, y que se construye progresivamente sobre estructuras preexistentes —Seguridad Social, redes asistenciales, salud pública—.

Ese marco se ve reforzado posteriormente con desarrollos como la Ley General de Salud Pública de 2011, que insiste en la dimensión colectiva y en la necesidad de coordinación dentro del sistema.

Durante este recorrido, el sistema sanitario español no se configura como un espacio de oposición entre lo público y lo privado, sino como una realidad que va integrando distintas capacidades bajo un mismo marco.

En paralelo, la sanidad privada también experimenta su propia evolución, tanto en el ámbito del aseguramiento como en el de la prestación. Desde modelos iniciales más atomizados —basados en el ejercicio profesional individual, pequeñas clínicas o fórmulas mutualistas— se avanza progresivamente hacia una mayor estructuración del sector.

Este proceso se caracteriza por la consolidación de entidades aseguradoras, la profesionalización de la gestión y, especialmente en las últimas décadas, por una creciente concentración de proveedores, dando lugar a grupos sanitarios con mayor capacidad organizativa, tecnológica y asistencial.

Lejos de estancarse o quedar relegado, el ámbito privado ha mantenido una trayectoria de crecimiento continuo, adaptándose a los cambios del sistema, a las dinámicas de demanda y al propio desarrollo del entorno sanitario.

De este modo, mientras el sistema público se expande y se organiza desde una lógica institucional, el ámbito privado evoluciona en paralelo, configurando un ecosistema cada vez más interrelacionado.

Sin embargo, en paralelo a la evolución política y social más reciente, el debate sanitario ha ido incorporando una creciente polarización, trasladando al ámbito de la sanidad una lógica de confrontación que no responde ni a su origen ni a su evolución.

Y es precisamente ahí donde aparece el contraste.

Porque el sistema sanitario español, en su funcionamiento real, no responde a esa lógica de bloques enfrentados:

• una parte relevante de la población dispone de seguro privado
• el propio sistema público incorpora provisión privada
• los ciudadanos utilizan ambos circuitos

Es decir, mientras el debate divide, el sistema funciona integrando.

Y cuando el análisis se desplaza al terreno técnico, esa dicotomía pierde todavía más sentido. Lo relevante deja de ser la naturaleza pública o privada de los actores y pasa a ser cómo se organizan, cómo se coordinan y bajo qué reglas operan.

Porque la sanidad es, al mismo tiempo, una realidad política, social y económica. Y precisamente por eso, reducir su análisis a una lógica de bloques no solo es insuficiente, sino que dificulta comprender su funcionamiento real.

Más allá de las dos Españas

Si algo muestra la evolución de la sanidad en España es que no estamos ante dos modelos que compiten, sino ante una realidad más compleja, construida sobre la interacción constante entre decisiones individuales y estructuras colectivas.

El problema no es la coexistencia entre lo público y lo privado, sino seguir interpretando el sistema desde una confrontación que nunca ha existido en la realidad. Porque conocer la historia permite entender el presente y pensar el futuro. Y el futuro de la sanidad exige una visión de conjunto, autocrítica y mucho ingenio, donde no caben posiciones miopes.

Bibliografía

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