To Err Is Human: cuando “más” no es necesariamente “mejor”
La importancia de un sistema organizado en la seguridad del paciente
En 1999, el Institute of Medicine publicó el informe To Err Is Human: Building a Safer Health System. Aquel documento supuso un punto de inflexión en la forma de entender la seguridad del paciente: puso cifras a un problema hasta entonces poco visible y, sobre todo, cambió el marco conceptual desde el que se analizaban los errores en la atención sanitaria.
El mensaje central era claro: los errores no son, en su mayoría, fallos individuales, sino el resultado previsible de sistemas complejos mal diseñados, con procesos frágiles y barreras insuficientes. La seguridad del paciente pasaba así de ser una cuestión de personas a ser, fundamentalmente, un asunto organizativo.
Más de veinticinco años después, este enfoque forma parte del consenso internacional. Ya no se discute. El verdadero reto hoy no es conceptual, sino práctico: cómo convertir ese consenso en seguridad real dentro de los centros sanitarios.
Cuando el problema ya no es la falta de acciones
En muchos centros —en realidad, en casi todos— el discurso de la seguridad del paciente está plenamente asumido. Existen planes, comisiones, protocolos, responsables designados y múltiples iniciativas en marcha. Sin embargo, persisten problemas recurrentes:
- Programas bien formulados con débil implantación real.
- Estructuras existentes, pero con roles poco claros.
- Responsabilidades formales que no se traducen en gobernanza efectiva.
- Acciones aisladas que no llegan a configurar un sistema coherente.
Aquí aparece una paradoja habitual: hacer más no siempre significa hacerlo mejor.
La agregación de acciones, por sí sola, no crea un sistema efectivo de seguridad del paciente. Sin integración, coordinación y estructura, las iniciativas conviven, pero no se refuerzan entre sí.
La seguridad del paciente no falla por falta de buena voluntad. Falla cuando no existe un sistema que ordene, priorice y conecte los esfuerzos.
La seguridad del paciente como sistema organizado
Entender la seguridad del paciente como sistema implica asumir que no se trata de una lista de tareas, sino de una arquitectura organizativa, con niveles claramente diferenciados y relacionados entre sí.
El esquema que acompaña esta reflexión resume esa lógica sistémica y pone de manifiesto un elemento clave: la seguridad del paciente necesita una estructura funcional propia, distinta en su finalidad, pero plenamente integrada en la organización asistencial habitual.
Dirección y estructuras de seguridad: el marco que sostiene el sistema
Todo sistema de seguridad del paciente se apoya en un primer nivel que no es asistencial, sino estructural:
- Cultura de seguridad, compartida y practicada.
- Estructuras organizativas que den soporte real a la gestión del riesgo.
- Responsabilidad y autoridad claramente definidas.
- Liderazgo con implicación efectiva de la dirección.
La Dirección no actúa aquí como gestora operativa del riesgo, sino como garante del marco: define prioridades, asigna autoridad, asegura recursos e integra la seguridad del paciente en la gobernanza del centro.
De ella dependen las estructuras organizativas de seguridad del paciente, que no sustituyen a la línea asistencial, pero sí la ordenan metodológicamente. Sin este nivel, el resto del sistema queda a merced de iniciativas individuales, por valiosas que sean.
Responsables de servicios y áreas: donde la seguridad se hace real
El punto crítico del sistema se sitúa en los responsables de servicios y áreas asistenciales. Es aquí donde muchos modelos fracasan.
La seguridad del paciente no se implanta desde comisiones, sino desde los servicios. Por eso, estos responsables no pueden ser meros receptores de protocolos: son actores clave del sistema, con funciones específicas:
- Traducir el marco de seguridad a su realidad asistencial.
- Identificar riesgos propios de sus procesos.
- Liderar la implantación de barreras y mejoras.
- Integrar la seguridad en la práctica cotidiana, no en proyectos paralelos.
Cuando estos roles no están claramente definidos, la seguridad queda en una zona difusa: existe formalmente, pero no gobierna la práctica asistencial.
El núcleo del sistema: el proceso asistencial del paciente
En el centro del sistema se sitúa el proceso asistencial del paciente, analizado no desde los eventos adversos ya ocurridos, sino desde su propia estructura:
- Subprocesos que lo componen.
- Momentos críticos donde el riesgo aumenta.
- Factores de riesgo asociados.
- Barreras que el sistema debe incorporar.
Este enfoque permite pasar de una lógica reactiva a una gestión estructurada del riesgo, integrada en el trabajo diario de los profesionales y alineada con la organización.
Los desarrollos que hacen operativo el sistema
Para que este núcleo funcione de forma sostenida, el sistema necesita desarrollos específicos que lo hagan reproducible y evaluable:
- Un proceso de gestión del riesgo coherente.
- La gestión documental como soporte del conocimiento organizativo.
- La gestión de competencias del personal, alineada con los riesgos reales.
- Un subsistema de comunicación que evite la fragmentación de la información.
Estos elementos no son accesorios: son los que evitan que la seguridad dependa de personas concretas y la convierten en capacidad organizativa.
De la planificación a la implantación
Un sistema de seguridad del paciente no se implanta por acumulación de documentos. Necesita:
- Planificación estratégica.
- Objetivos claros y medibles.
- Metodologías y herramientas de implementación adaptadas a la realidad del centro.
Aquí se produce el paso decisivo: de la intención a la acción organizada.
Evaluación y seguimiento: cerrar el círculo
Todo sistema maduro incorpora mecanismos de:
- Evaluación y seguimiento continuos.
- Acreditación del sistema y de sus componentes.
No como un fin en sí mismo, sino como una forma de comprobar si el sistema funciona realmente como sistema y dónde necesita ajustarse.
De la reflexión al sistema: una mirada actual
To Err Is Human sigue siendo una referencia clave por el cambio de paradigma que introdujo. Pero hoy la pregunta ya no es qué principios aceptar, sino cómo organizarlos para que funcionen en la práctica.
Ahí es donde cobran sentido marcos metodológicos como el del Proyecto Impulso, que traducen ese consenso en estructura, evaluación y capacidad real de implantación, ayudando a los centros a saber dónde están, qué les falta y cómo avanzar.
No se trata de hacer más. Se trata de crear el sistema adecuado para que, entonces sí, avanzar tenga sentido.
Para saber más:
